儿童功能性腹痛障碍
其他名称：
英文名称：Paediatric Functional Abdominal Pain Disorders（FAPD）
功能性腹痛是儿童和青少年最常见的主诉之一。在所有因胃部或肠道疾病就诊的儿童中，几乎有25%患有功能性腹痛。
功能性腹痛包括几种不同类型的慢性腹痛，如复发性腹痛、功能性消化不良和肠易激综合征(IBS)。复发性腹痛（RAP）最初是在大约50年前定义的，即4-16岁儿童在三个月内出现三次或三次以上的腹痛（腹痛），严重到足以干扰他/她的日常生活。
可能与功能性腹痛相关的疾病包括：
胃肠道的日常功能，如进食后拉伸和向下推食物，可能会因为这些敏感的神经而感到更痛苦。由于大脑和胃肠道之间的密切相互作用，任何时期的压力、焦虑和抑郁都会使这些症状恶化。
FAPD是一种复杂的疾病，似乎是由微生物群-肠-脑轴的一个或多个元素的功能和/或更微妙的结构完整性的破坏引起的。对病因和病理生理学的进一步理解正在出现，包括肠道成分（炎症、运动和微生物群）、中心因素（心理方面、致敏和/或某些大脑区域连接或活动的差异）以及外部因素（感染）。特别是，微生物群-肠-脑轴的破坏时间似乎很重要。
这些条件下相互作用的复杂性和多面性被整合到一个生物心理社会模型中（如下图），适用于所有FAPD。该模型的关键组成部分是内脏超敏反应和中枢高警觉的概念，尽管这些组成部分中每一个的相对重要性尚不清楚，并且可能因个体而异。遗传学与环境因素的作用尚不明确，尽管这两个因素似乎都是关键，但这两个因子本身似乎都不足以促进FAPD的发展。事实上，发病模型远非简单，而且还在不断演变；
食道反流、便秘、食物不耐受、药物副作用、病毒或细菌感染、压力和焦虑也会使病情恶化。
可用的药物干预措施在儿童中是受限的。由于这种疾病的生物-心理-社会性质，每个孩子都有其独特的病理生理因素，对治疗的反应也不同。因此，FAPD疗法侧重于联合方法，包括精神靶向干预（催眠疗法和认知行为疗法）、饮食（益生菌）等。此外，FAPD儿童的证据基础很小，因此许多治疗建议都是基于对成人的研究。
调整饮食与生活方式
根据病史，患者可能会从某些饮食调整中受益。这些建议是根据具体情况提出的，具体包括：
营养干预
多项研究已经检验了益生菌治疗FAPD的疗效，尽管大多数研究是在患有IBS的成年人中进行的。这些研究表明，益生菌或特定菌株的组合可能是有效的，虽然研究的证据还很有限。
根据美国益生菌临床指南，下列菌株可用于儿童FAP：
其它可能有助于缓解儿童FAPD症状包括：儿童乳酸菌（配消化酶）、凝结芽孢杆菌等。
更多可查看其个性化的营养综合干预方案如下：
医疗干预
如果功能性腹痛严重限制了日常生活，一些儿童可能需要接受药物治疗。根据症状的严重程度，医生可能推荐药物包括：
治疗功能性腹痛的主要目的是恢复正常的日常功能。医疗干预与认知行为疗法（CBT）相结合，有助于控制症状。幸运的是，功能性腹痛不会造成严重的长期健康问题。重要的是继续过正常的生活，上学和定期活动。
功能性腹痛诊断展望：大多数被诊断为功能性腹痛的儿童，通过适当的治疗，症状会得到改善或缓解。然而，有些孩子可能会一直痛苦到成年。提高生活质量是对功能性腹痛儿童的主要治疗目标。
1. Thapar N et al. Paediatric functional abdominal pain disorders. Nature reviews disease primers. 2020 Nov;89(2020)
2. Andrews E.T. et al. Functional abdominal pain: what clinicians need to know. Arch Dis Child. 2020 Oct;105(10):938-944.
3. Abbott R.A. et al. Recurrent Abdominal Pain in Children: Summary Evidence From 3 Systematic Reviews of Treatment Effectiveness. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jul;67(1):23-33.
4. McClellan N et al. Functional Abdominal Pain In Children. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
世界胃肠病组织
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美国胃肠病学院
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英文名称：Paediatric Functional Abdominal Pain Disorders（FAPD）
定义
儿童功能性腹痛（或称儿童功能性腹痛障碍）是儿科胃肠病医生中最常见的疾病。一般对腹痛两个月或更长时间的儿童进行诊断，由儿科医生进行体检，排除感染、炎症、生化或胃肠道器质性因素等。儿科医生会仔细检查和评估患者是否有其他疾病。功能性腹痛是儿童和青少年最常见的主诉之一。在所有因胃部或肠道疾病就诊的儿童中，几乎有25%患有功能性腹痛。
功能性腹痛包括几种不同类型的慢性腹痛，如复发性腹痛、功能性消化不良和肠易激综合征(IBS)。复发性腹痛（RAP）最初是在大约50年前定义的，即4-16岁儿童在三个月内出现三次或三次以上的腹痛（腹痛），严重到足以干扰他/她的日常生活。
可能与功能性腹痛相关的疾病包括：
病因与机制
功能性腹痛障碍（FAPD）被认为是由胃肠道肌肉和大脑中处理这些信号的神经的过度敏感神经输入引起的，这就是所谓的“脑肠轴”（Brain-gut axis）关系。在功能性腹痛和其他功能性胃肠道疾病中，对胃肠道正常功能的敏感性会升高。胃肠道的日常功能，如进食后拉伸和向下推食物，可能会因为这些敏感的神经而感到更痛苦。由于大脑和胃肠道之间的密切相互作用，任何时期的压力、焦虑和抑郁都会使这些症状恶化。
FAPD是一种复杂的疾病，似乎是由微生物群-肠-脑轴的一个或多个元素的功能和/或更微妙的结构完整性的破坏引起的。对病因和病理生理学的进一步理解正在出现，包括肠道成分（炎症、运动和微生物群）、中心因素（心理方面、致敏和/或某些大脑区域连接或活动的差异）以及外部因素（感染）。特别是，微生物群-肠-脑轴的破坏时间似乎很重要。
这些条件下相互作用的复杂性和多面性被整合到一个生物心理社会模型中（如下图），适用于所有FAPD。该模型的关键组成部分是内脏超敏反应和中枢高警觉的概念，尽管这些组成部分中每一个的相对重要性尚不清楚，并且可能因个体而异。遗传学与环境因素的作用尚不明确，尽管这两个因素似乎都是关键，但这两个因子本身似乎都不足以促进FAPD的发展。事实上，发病模型远非简单，而且还在不断演变；
图示，功能性腹痛障碍机制（来源：Nature）
- 内脏超敏感反应：对外周信号的感知反应（即痛觉过敏），可能是内脏传入信号处理变化（反映从肠道到大脑的内脏传入输入增加）的结果，也可能是疼痛下行调节变化的结果。与对照组儿童相比，患者内脏超敏反应通常表现为疼痛的感觉阈值降低。
- 中枢敏化：中枢致敏是指通过增强中枢神经系统内的神经元功能和神经信号传导来增强疼痛敏感性的现象，从而引发疼痛超敏反应，这是慢性疼痛发展和维持的一种众所周知的机制。除了疼痛超敏反应外，中枢致敏还会导致大脑活动的二次变化，这可以通过电生理或成像技术检测到。患有FAPD的个体可能比正常人有更高的发生来源不明的中心致敏的倾向。此外，在某些人的相关中枢神经系统通路脆弱的时候（例如，神经元生长或发育的关键时期，如早期或青春期），可能会发生应激等易感侮辱，使他们容易患上FAPD。
- 早期生活事件：在生命的前二十年，特别是从围产期到儿童期再到青春期，支撑其功能的肠脑轴所有元素的发育和成熟的关键过程至关重要。这些关键过程包括神经元亚型的成熟，肠神经系统互连神经节的组织和整合以形成功能回路，中枢神经系统内显著网络的发展，以及胃肠道内功能成熟的免疫系统和微生物种群的建立等。这些因素包括手术、细菌性胃肠道感染、炎症或免疫介导的疾病，以及生命最初几个月发生的无害损伤，如出生时的胃痉挛，对牛奶过敏和早期使用抗生素等。
- 神经免疫相互作用：在一些患有FAPD的儿童中，有证据表明存在低度肠道炎症以及神经免疫相互作用在发病机制中的作用。
- 胃肠动力：胃肠道运动异常已被认为是FAPD的病理生理学原因之一。功能性消化不良：患儿的胃功能异常，胃排空和胃调节都有障碍；肠易激综合征：患有IBS的儿童和成人结肠功能和直肠感觉异常。
- 肠道微生物群：越来越多的证据表明，肠道微生物群的多样性和组成有助于FAPD，特别是IBS。
- 营养关系：饮食在患有FAPD的儿童中起着至关重要的作用，高达93%的儿童自认为至少有一种食物和/或食物类型会恶化胃肠道症状，但没有证据表明食物过敏。
- 心理因素：脑肠轴的生理学是复杂的，包括传入和传出成分。信号传递通过不同的途径发生，包括神经、激素和免疫成分。下丘脑-垂体-肾上腺轴被认为是肠脑相互作用的中心，因为它在调节心理压力和情绪方面发挥着重要作用，尽管自主神经系统也被发现起着重要作用。
下丘脑-垂体-肾上腺轴通过释放皮质醇和促肾上腺皮质激素释放因子（两者在压力条件下都会增加）以及刺激肥大细胞和诱导促炎细胞因子的释放，通过反馈回路促进肠脑相互作用。研究表明，在成人和儿科FAPDs患者中，压力会增加肠道炎症标志物，如粪便钙卫蛋白和CRP。此外，研究报告称，肠脑相互作用涉及自上而下和自下而上的过程，因此，肠道微生物群也会影响大脑功能。
在压力条件下，肠道微生物群可以增加上皮屏障的通透性，使抗原和/或病原体能够通过并产生炎症反应。由此产生的循环促炎细胞因子，如IFNγ、IL-1和IL-6，可能与中枢神经系统通信，以刺激大脑中的免疫反应，这可能导致或加剧心理症状（例如焦虑和抑郁）。
几项研究表明，与健康儿童相比，患有FAPD的儿童的心理困扰和行为问题增加了。与成年人相比，目前的证据不支持儿童抑郁和焦虑等心理症状先于腹痛等肠道症状的假设。心理因素可能是FAPD的原因和后果，尽管单独的心理因素不足以导致FAPD。据推测，它们的病因作用是通过与其他病理生理因素的相互作用。
此外，一旦症状已经表现出来，心理因素就会对治疗结果产生影响。例如，在患有FAPD的儿童中，焦虑、抑郁、躯体化（表现出多种症状）和灾难化与症状严重程度的增加、残疾和疾病持续性的增加有关。这些观察结果得到了临床试验证据的支持，这些证据表明，认知行为疗法（CBT）和催眠疗法等心理干预措施有助于减少症状和残疾，并提高生活质量。
尽管有上述发现，但目前的文献报道称，焦虑和抑郁可能不是FAPD的最重要因素。事实上，几项研究发现，特定的疼痛相关认知和应对行为与疼痛和残疾直接相关。例如，一项研究发现，焦虑和抑郁对腹痛的影响是由躯体化和疼痛灾难介导的。对CBT活性成分的研究还发现，对残疾和疼痛的治疗效果可以通过疼痛相关认知的变化来预测，如灾难性、疾病威胁和回避行为。这一发现表明，有必要研究特定于疼痛的心理因素，而不仅仅是焦虑和抑郁。
风险因素
女孩的FAPD发病率明显高于男性。其他风险因素可能包括如下：- 年龄：一般介于4-16岁，在11岁左右肠易激征（IBS）发病可达到高峰。
- 心理社会因素：患有FAPD的儿童和青少年的心理健康状况不佳，即焦虑和/或抑郁和/或情绪问题程度更高，压力水平更高或经历过压力事件（如胃肠手术），生活质量（如睡眠、疲劳等）低于健康儿童。
- 遗传因素：据报道，IBS和其他FAPD的家族史是一种流行病学风险因素。对于IBS，母亲和孩子之间腹部症状的发生率有很大的重叠。不过，仍需要更多的研究。
症状
与功能性腹痛相关的疼痛是真实存在的。疼痛通常发生在胸部和骨盆之间，最常见的集中在肚脐周围。- 疼痛可以是慢性的，也可以是复发性的。
- 疼痛可以反反复复，也可以是持续的。
食道反流、便秘、食物不耐受、药物副作用、病毒或细菌感染、压力和焦虑也会使病情恶化。
疗法
FADP治疗往往很困难。尽管儿科的数据有限，但药物疗法和补充疗法被广泛使用。可用的药物干预措施在儿童中是受限的。由于这种疾病的生物-心理-社会性质，每个孩子都有其独特的病理生理因素，对治疗的反应也不同。因此，FAPD疗法侧重于联合方法，包括精神靶向干预（催眠疗法和认知行为疗法）、饮食（益生菌）等。此外，FAPD儿童的证据基础很小，因此许多治疗建议都是基于对成人的研究。
调整饮食与生活方式
根据病史，患者可能会从某些饮食调整中受益。这些建议是根据具体情况提出的，具体包括：
- 建议避免油腻和辛辣的食物、咖啡因、果汁和碳酸饮料等。
- 消除乳糖饮食，除了功能性腹痛外，还可能对乳糖不耐受患者有益。一些腹痛儿童也会出现“胀气”，通过慢慢吃食物、避免碳酸饮料和卷心菜或豆类等会产生气体的食物，可能会有所改善。
- 坚持无麸质饮食。
- 富含纤维饮食有益：膳食纤维有助于调节肠道菌群，改善腹痛、腹胀等IBS症状。
- 应避免使用水果饮料、无糖口香糖和含山梨醇饮料。山梨醇尝起来很甜，但难以消化，大量服用会导致胃痉挛、腹胀，甚至腹泻。
营养干预
多项研究已经检验了益生菌治疗FAPD的疗效，尽管大多数研究是在患有IBS的成年人中进行的。这些研究表明，益生菌或特定菌株的组合可能是有效的，虽然研究的证据还很有限。
根据美国益生菌临床指南，下列菌株可用于儿童FAP：
- 罗伊氏乳杆菌DSM 17938：功效等级1级（最有效）。
- 鼠李糖乳杆菌LGG：功效等级1级（最有效）。
其它可能有助于缓解儿童FAPD症状包括：儿童乳酸菌（配消化酶）、凝结芽孢杆菌等。
更多可查看其个性化的营养综合干预方案如下：
医疗干预
如果功能性腹痛严重限制了日常生活，一些儿童可能需要接受药物治疗。根据症状的严重程度，医生可能推荐药物包括：
- 针对内脏超敏反应的解痉药和其他药物。
- 特定的益生菌可改善肠道功能、缓解有关症状。
- 薄荷油与其他疗法相结合，有助于缓解腹痛。
- 低剂量的三环类抗抑郁药：应该在精神科医生指导下使用。
治疗功能性腹痛的主要目的是恢复正常的日常功能。医疗干预与认知行为疗法（CBT）相结合，有助于控制症状。幸运的是，功能性腹痛不会造成严重的长期健康问题。重要的是继续过正常的生活，上学和定期活动。
功能性腹痛诊断展望：大多数被诊断为功能性腹痛的儿童，通过适当的治疗，症状会得到改善或缓解。然而，有些孩子可能会一直痛苦到成年。提高生活质量是对功能性腹痛儿童的主要治疗目标。
主要参考文献：
1. Thapar N et al. Paediatric functional abdominal pain disorders. Nature reviews disease primers. 2020 Nov;89(2020)
2. Andrews E.T. et al. Functional abdominal pain: what clinicians need to know. Arch Dis Child. 2020 Oct;105(10):938-944.
3. Abbott R.A. et al. Recurrent Abdominal Pain in Children: Summary Evidence From 3 Systematic Reviews of Treatment Effectiveness. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jul;67(1):23-33.
4. McClellan N et al. Functional Abdominal Pain In Children. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
参考来源：
世界胃肠病组织
https://www.worldgastroenterology.org/
美国胃肠病学院
https://gi.org/
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